Оценката на психичното здраве предлага подробен преглед на всички фактори, които допринасят за историята на психичното здраве на пациента. Информацията, въведена във формуляра за оценка, трябва да бъде подробна и обширна. Историята на психичното здраве на пациента, медицинската история и социалната история допринасят за оценката.
Стъпки
Част 1 от 3: Предоставяне на основна информация
Стъпка 1. Съберете основна информация от пациента
Основната информация ще ви помогне да установите контекст за вашата оценка. Успокойте пациента, така че интервюто да бъде ползотворно и информативно. Поддържайте зрителен контакт и говорете малко, така че пациентът да се чувства удобно да предоставя информацията, която ви е необходима за оценката.
Част от информацията ще бъде основна, като например възрастта, пола и етническата принадлежност на пациента. Някои данни ще бъдат по -показателни от гледна точка на това, което разкрива за пациента
Стъпка 2. Запишете медицинската история на пациента
Поставете отметка във всички полета на оценката, които се прилагат. Коментирайте навсякъде, където се изисква допълнително описание.
- Включете актуални лекарства (с рецепта и без рецепта).
- Обърнете внимание на историята на злоупотребата с вещества на пациента.
- Избройте всички психиатрични лекарства, които клиентът приема в момента.
- Имайте предвид, че понякога физическите състояния могат да имитират психиатрични заболявания. Например, ако пациентът има неконтролирана астма, както и тревожност, астмата всъщност може да провокира тревожността.
Стъпка 3. Запишете историята на психичното здраве на пациента
Насърчете пациента да представи разказ, използвайки собствените си думи. Историята, която предоставят, им позволява да опишат свързани социални обстоятелства и емоционални реакции, които в противен случай не биха могли да бъдат разкрити.
- Имайте предвид, че задаването на въпроси за историята на психичното здраве на пациента може да изглежда много лично за тях. Опитайте се да проявите спокойно, открито поведение, за да се чувстват комфортно да обсъждат това с вас.
- Посочете предишни оценки, дати на диагнози, препоръки и отговори на лечение.
- Включете подробности, които се отнасят до началото на настоящия проблем, симптоми, предишни лечения и доставчици.
Стъпка 4. Запишете културните фактори в документа за оценка
За тази част от оценката трябва да включите етническа принадлежност, имиграция, език, религия, сексуална ориентация. Отбележете влиянието на културните фактори върху поведението на пациента.
Част 2 от 3: Писане на оценката
Стъпка 1. Попълнете резюме на вашите констатации
Това е обширна писмена интерпретация на събраната информация и как всички записани елементи допринасят за сегашния проблем на пациента. Осъзнайте, че всеки компонент от историята на пациента е значителен и ще повлияе на лечението на пациента, от основното оплакване на пациента до семейната история на пациента.
Стъпка 2. Опишете сегашния проблем на психичното здраве на пациента
Включете текущите симптоми и поведение.
- Включете описание на появата на настоящия проблем, неговата продължителност и интензивност.
- Потърсете невербални улики от клиента, като например невъзможност за контакт с очите и нервност.
- Наблюдавайте и отбелязвайте хигиената на пациента, чистотата, избора на облекло, поведението, настроението и физическите аномалии.
Стъпка 3. Оценете психосоциалната история на пациента
Включете раждането, детството, семейната история и социалните отношения.
- Опишете семейната история на пациента и настоящите взаимоотношения.
- Посочете медицинската история и текущото състояние на пациента. Пример „Джим е ХИВ-позитивен и е от три години, с брой на Т-клетките в нормалните граници.“
- Обърнете внимание на широк списък от фактори, допринасящи от системата за подкрепа на пациента за образование и заетост.
- Обърнете внимание на силните и слабите страни на пациента. Изглежда ли, че пациентът е готов да работи по представящите се проблеми? Ще работи ли пациентът със система за поддръжка? Има ли пациентът медицински или финансови проблеми, които биха му попречили да завърши лечението?
Стъпка 4. Оценете рисковите фактори за пациента
Предоставете подробна информация, която предлага оценка на рисковите фактори, определена от информацията, събрана по време на интервюто.
Примери за рискови фактори: Самоубийство, убийство, бездомност, травма, пренебрегване, малтретиране, домашно насилие
Стъпка 5. Завършете изпита за психическо състояние, като проверите всички приложими квадратчета
Това ще включва мисловно съдържание (обсесивно, халюцинации, заблуди), афекти, настроение и ориентация. Вашите коментари и описания ще бъдат необходими.
Пример: Поведение: „Подходящо“, „Неподходящо“и следвайте с описание на поведението
Стъпка 6. Попълнете критериите за медицинска необходимост
В този раздел от оценката ще трябва да опишете уврежданията на пациента. Категориите включват здраве, ежедневни дейности, социални отношения и условия на живот. Те ще изискват подробни описания, ако са избрани.
Част 3 от 3: Диагностика и лечение на пациента
Стъпка 1. Използвайте многоизмерен подход при диагностицирането на пациента
Диагностично -статистическият наръчник за психични разстройства се използва за категоризиране на психиатричните диагнози. Форматът обаче се променя. Новият формат започва с "основна диагноза" и това състояние трябва да бъде последвано от фразата "основна диагноза" или "причина за посещение". Застрахователните компании все още могат да изискват стария метод, който оценява пет измерения (ос). Включете диагноза за всяка ос:
- Ос I: Първичен проблем (като голямо депресивно разстройство или биполярно разстройство).
- Ос II: Личностно разстройство (напр. Гранично разстройство на личността) или интелектуално увреждане
- Ос III: Медицински проблеми (само лекарите могат да ги диагностицират)
- Ос IV: Психосоциални и екологични проблеми
- Ос V: Глобалната оценка на функционирането (GAF) е числена оценка по скала от 0 - 100 от текущото функциониране на клиента с жизнените стресори, които той или тя представя. GAF резултат от 91-100 означава, че пациентът е високофункционален и лесно се справя със стресорите в живота си. GAF резултат 1-10 показва, че пациентът представлява опасност за себе си и/или околните.
Стъпка 2. Препоръчайте лечение на пациента
Вашите препоръки трябва да се основават на вашето резюме и оценка. Вашите цели за лечение трябва да бъдат измерими с конкретни срокове за изпълнение.
- Част от оценката включва опит за определяне на това, което пациентът вижда като идеалния резултат от лечението. Например, някои пациенти може да искат да се лекуват само с терапия, други може да искат само лекарства, а трети може да предпочетат комбинация от двете. Трябва да опитате да приведете пациента до мястото, където иска да бъде, по начин, който все още е клинично подходящ.
- Съставете списък с целите на лечението. Примери: намаляване на рисковите фактори, намаляване на функционалното увреждане.
- Посочете планираните превенции с участието на пациента. Примери биха били управление на гнева, обучение на родители, решаване на проблеми.
Стъпка 3. Завършете, като документирате разбирането на пациента за лечението
Вашата оценка трябва да завърши с изявление за разбирането на пациента за хода на лечението и неговите цели. Тази част от оценката показва, че пациентът е наясно с избрания курс на лечение и е готов да работи с него.
- Пациентите съобщават за по -добри резултати от лечението си, когато са съгласни с практикуващите за хода на лечението.
- Осигурете ефективни интервенции чрез прилагане на процес на преговори между пациента и доставчика на психично здраве.
Съвети
- Задавайте отворени въпроси за сегашния проблем и историята на пациента. Информацията, която отбелязвате, идва от всички части от живота на пациента. Нека разкажат своята история. (Задаването на отворени въпроси има допълнителната полза, тъй като ви позволява да наблюдавате процеса на мислене на пациента.)
- Препоръчвайте на пациента да води дневник. Това може да бъде полезно за разкриване на специфични симптоми на психично здраве.
- Помислете за алтернативни източници на информация, ако пациентът не може да комуникира ефективно. Други източници включват членове на семейството, работници по дела или полиция. (Поверителността на пациента не се нарушава, ако получената информация не е поискана от лекаря.)
