Има два основни вида формуляри за освобождаване на лекар-освобождаване, упълномощаващо лекуващия лекар да се грижи за вашите медицински досиета, и освобождаване, което разрешава грижите за дете или друг зависим роднина в случай на нараняване или заболяване, което се случва далеч от дома. Формуляр за медицинско освобождаване гарантира, че получавате медицинска помощ и че вашето непълнолетно дете се лекува, ако не сте на разположение.
Стъпки
Метод 1 от 2: Публикуване на медицинска история
Стъпка 1. Напишете документ, даващ разрешение на лекар или болница за достъп до вашата медицинска история и записи, създадени от друг лекар или лечебно заведение
Лекарите нямат достъп до вашата медицинска история без вашето писмено съгласие.
Стъпка 2. Въведете или отпечатайте вашата дата на раждане, номер на социално осигуряване и моминско име, ако имате такава
Стъпка 3. Напишете на лист хартия: „Разрешавам публикуването на моите медицински досиета и история на
.. след това назовете лекаря или заведението, което изисква вашите медицински досиета.
Стъпка 4. Напишете вашето издание на здравна история, така че да е специфично за определено медицинско състояние или за определен период от време, ако искате да публикувате само ограничено количество информация
Можете също така да изберете да направите освобождаване за цялата си медицинска информация.
Стъпка 5. Уверете се, че личната информация остава частна
Създайте раздел на хартията, в който се посочва дали разрешавате публикуването на вашата история на болести, предавани по полов път, включително СПИН или ХИВ. Напишете втори раздел, в който се посочва дали разрешавате освобождаване на лечение за наркомания или алкохолна зависимост или лечение на психично здраве.
Стъпка 6. Напишете дата, посочваща период от време, в който освобождаването е валидно, например 90 дни, или колкото дълго лекарят ви казва, че ще се нуждае от достъп до информацията
Напишете това в долната част на изданието.
Стъпка 7. Подпишете и датирайте изданието
Метод 2 от 2: Детска медицинска версия
Стъпка 1. Въведете или отпечатайте изявление от 1 страница, в което се казва, че давате разрешение на настойника на детето си да потърси медицинска помощ, ако лечението се наложи и не можете да получите достъп до съгласие
Декларация за освобождаване защитава настойника от съдебни действия в случай, че детето ви се нуждае от лечение поради болест или нараняване и нещо се обърка.
Стъпка 2. Напишете: „В случай на спешност давам съгласието си
..за да разреша медицинска помощ за моето дете или деца. Напишете името на лицето, което ще се грижи за вашето дете, след което напишете името на вашето дете или деца на хартията.
Стъпка 3. Избройте медицински състояния, за които персоналът на спешното отделение или лекарите трябва да са наясно, включително болести, алергии и увреждания
Стъпка 4. Напишете името на лекаря на вашето дете и на всички други доставчици на медицински услуги или заведения
Стъпка 5. Посочете телефонен номер и местоположение, където можете да се свържете
Ако е възможно, посочете и алтернативен телефонен номер. В долната част на изданието посочете вашето име, домашен адрес и дата и подпишете хартията.
