Сестринската диагноза е кратко изявление от 3 части, което е в основата на плана за сестрински грижи. Изготвянето на хипотетични планове за сестрински грижи е упражнение за критично мислене за студентите по медицински сестри. За разлика от медицинската диагноза, която идентифицира конкретно заболяване или медицинско състояние, медицинската сестра анализира нуждите на пациента.
Стъпки
Част 1 от 3: Събиране и анализ на данни
Стъпка 1. Наблюдавайте симптомите на пациента
Обърнете внимание на нараняванията на пациента или симптомите на тяхното състояние. Формулирайте основно описание на проблема, който пациентът изглежда има, въз основа на признаците и симптомите, които виждате.
- Например, ако имате пациент, който е диагностициран с черепно -мозъчна травма, той може да изглежда объркан и дезориентиран. Можете да запишете, че изглежда не разбират къде се намират или защо са в болницата.
- Не се притеснявайте да използвате официалната терминология на този етап. Можете да "преведете" наблюденията си по -късно. Съсредоточете се върху това да видите какво виждате със собствените си думи.
Стъпка 2. Говорете с пациента и неговите близки за това как се чувства
Вашата действителна медицинска диагноза включва информация от пациента, както и от хората около него. Членовете на семейството и приятелите могат да предоставят подробности за промените в поведението и външния вид на пациента. Те също могат да ви кажат как състоянието на пациента им се отразява.
- Задавайте въпроси на пациента, за да разберете по -добре отговора им на състоянието му и как се справят с различни симптоми. Например, ако имате пациент, който е диагностициран с черепно -мозъчна травма, може да попитате дали той знае къде се намира или защо е там. Можете също така да ги попитате кой ден е или кой е президентът, за да разберете по -добре връзката им с реалността.
- Отговорът и отношението на приятели и семейство също могат да повлияят на проблемите на пациента. Например, ако съпругът на пациента е стресиран или тревожен, те могат да увеличат тревожността на пациента.
Възможни въпроси за задаване
Какво прави симптома по -добър или по -лош?
Какво сте направили, за да получите облекчение?
Как бихте характеризирали симптома?
Как се определя степента на симптомите по скала на тежест от 1 до 10?
Кога е започнал симптомът? Началото внезапно или постепенно ли е?
Колко дълго трае симптомът?
Стъпка 3. Оценете реакцията на пациента към техните симптоми
Вижте какво е направил пациентът, за да облекчи симптомите си и как се справя с всяка болка или загуба на функциониране. Помислете за отношението на пациента и отношението му към хората около тях, включително близките и доставчиците на здравни услуги.
Например, ако пациентът се държи предизвикателно и се нахвърля върху близките си или при доставчиците на здравни услуги, той може да изпитва много болка или да има високи нива на тревожност
Стъпка 4. Разграничаване на обективни и субективни данни
Субективните данни са това, което пациентът ви казва за това как се чувства. Това е тяхното възприятие и не може да бъде проверено. Обективните данни, от друга страна, идват от наблюдения, които са измерими и проверими с помощта на научни методи.
- Данните в подкрепа на вашата действителна диагноза могат да бъдат обективни или субективни. Обективните данни като цяло са по -важни при формирането на основата на вашата диагноза. Въпреки това, субективните данни, особено по отношение на нивото на болката на пациента, могат да бъдат важни както за вашата диагноза, така и за цялостния план за грижи.
- Например, субективни данни биха били пациентите, които казват, че се чувстват замаяни или объркани. Тези субективни данни могат да се определят количествено с помощта на обективни данни, като например, че кръвното налягане на пациента е 90/60, а пулсът им е 110.
Стъпка 5. Определете проблема, който вашата медицинска диагноза ще реши
Потърсете модели в събраните от вас данни. Различни признаци и симптоми могат да се струпват заедно, което води до правилната диагноза.
- Съсредоточете се върху опита на пациента и хората около него, а не върху медицинската диагноза. Сестринската диагноза отразява индивида. Няма две сходни диагнози, дори при двама пациенти, диагностицирани със същото състояние.
- Например, да предположим, че пациентът ви е с диагноза сътресение. Вашата сестринска диагноза ще включва това, от което се нуждае вашият пациент, за да помогне при това състояние. Това може да включва редовни проверки, за да се гарантира, че пациентът остава буден. Задавайте въпроси като "кой ден е?" и „къде си?“, за да се уверите, че пациентът е ориентиран към времето и мястото, а също така да следите за признаци на объркване.
- Пациентите често ще имат повече от един проблем, който трябва да бъде решен. Диагностицирайте всеки проблем поотделно.
Бакшиш:
Когато е възможно, проверете диагнозата си с пациента, неговото семейство или друга медицинска сестра, преди да започнете работа по вашия план за лечение. Например, ако имате пациент с травматично мозъчно увреждане и сте диагностицирали „хронично объркване“, може да говорите със семейството и други медицински сестри, за да потвърдите, че пациентът изглежда постоянно объркан и дезориентиран.
Част 2 от 3: Идентифициране на свързани фактори
Стъпка 1. Потърсете източника на проблема на пациента
След като диагностицирате проблема, който ще разгледате от гледна точка на медицинската сестра, разберете защо пациентът има този проблем. Това ще ви помогне да решите какви медицински интервенции ще помогнат за облекчаване на проблема.
- Да предположим например, че сте диагностицирали хронична болка. Пациентът има скорошно увреждане на гръбначния мозък. Увреждането на гръбначния мозък най -вероятно е причината или източникът на тази болка.
- Медицинската диагноза на пациента може да даде някои насоки тук. Например, ако имате пациент, наскоро диагностициран с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), това заболяване най -вероятно е източникът на вашата сестринска диагноза за постоянна кашлица.
- Имайте предвид, че пациентите могат да имат повече от една диагноза. Най -добре е да ги класирате по тежест, за да улесните удовлетворяването на нуждите на пациента. Може да ги намерите изброени по ред на безпокойство в резюмето на лекаря. Нормално е редът да се променя в хода на лечението, така че имайте предвид променящите се нужди на пациента.
Стъпка 2. Оценете анамнезата и общото здравословно състояние на пациента
Прегледайте диаграмата и записите на пациента, за да определите фактори, свързани с текущото им състояние. Лабораторните доклади и разговорите с други членове на здравния екип също могат да бъдат от значение.
- Например, ако пациентът е хроничен пушач, тютюнопушенето му може да бъде свързан с тяхната упорита кашлица или затруднено дишане.
- Пациентът и неговите близки също могат да ви предложат информация за медицинската история на пациента и да ви разкажат за последните промени в поведението.
Стъпка 3. Включете потенциални проблеми при определяне на свързани фактори
Въз основа на вашите познания за състоянието на пациента, избройте симптомите или проблемите, които биха могли да изпитат поради настоящите си симптоми по време на лечението. Помислете за други симптоми или проблеми, които са склонни да се групират заедно с проблемите, които пациентът има.
Например, ако имате пациент, който има постоянна кашлица, нарушаването на модела на съня, свързано с кашлицата, би било потенциален проблем, свързан с първоначалната диагноза. Предвиждането на тези потенциални проблеми ви помага да персонализирате лечението за пациента
Част 3 от 3: Вашата клинична преценка
Стъпка 1. Намерете най -подходящата сестринска диагноза
Потърсете официалната терминология за проблема, който сте наблюдавали. Използвайте NANDA-I и всички други учебници за медицински сестри, които имате, за да ви напътстват. Запишете официалната терминология, която намирате за най -подходяща за нуждите и състоянието на пациента.
След като поставите диагнозата за сестрински грижи, можете също да потърсите потенциални резултати и сестрински интервенции, които са подходящи за вашия пациент. Помислете как всяко от тях се отнася за този конкретен пациент
Стъпка 2. Съберете свързаните фактори за вашата диагноза
Следващата част от вашата сестринска диагноза изброява свързаните фактори или причини за проблема на пациента. Потърсете стандартизираните термини за тези фактори в учебниците си, ако още не ги знаете.
- Свързаните фактори формират втората част от вашата медицинска диагноза. След конкретната диагноза напишете „свързано с“(също съкратено „r/t“) или вторично до, последвано от списъка с източници или причини, които сте открили за този проблем.
- Да предположим например, че имате пациент с хронично объркване след черепно -мозъчна травма. Можете да напишете това като „хронично объркване r/t възможно черепно -мозъчно увреждане“или „хронично объркване вследствие на травматично мозъчно увреждане, потвърдено от ЯМР“.
- Уверете се, че работите в рамките на диагнозата на лекаря. Ако диагнозата не е окончателна, обърнете се към работната диагноза като „възможна“.
Стъпка 3. Обобщете данните в изявление "AEB"
„AEB“е често срещано съкращение за медицински сестри за „както се вижда от“. Прегледайте събраните данни, за да изолирате характеристики, които демонстрират проблема, който сте диагностицирали.
- Вашите учебници вероятно ще имат списъци с характеристики, които трябва да се търсят, свързани с определена диагноза. Включете обаче само характеристиките, които сте наблюдавали при този пациент.
- Обърнете внимание дали данните са субективни или обективни.
Примери за диагностика на медицински сестри
Хронична болка r/t нараняване на гръбначния мозък AEB изявления на пациента, молба за болкоуспокояващи, невъзможност за завършване на терапията без c/o болка.
Хронично объркване r/t черепно -мозъчна травма AEB дезориентация и когнитивна дисфункция.
Съвети
- Добрата медицинска диагноза ще каже на лекаря какво мислите, че не е наред с пациента, от какво се нуждае и защо. Това обаче не поставя диагноза. Лекарят винаги поставя диагноза на пациента и вашата медицинска сестра не трябва да прави предположения за това каква ще бъде тази диагноза.
- Най -добре е да се каже, че пациентът „се появява“или „изглежда“страда от симптомите или предполагаемата диагноза, докато лекарят не финализира официалната диагноза.
- Можете да мислите за вашата сестринска диагноза като пътна карта, която ще помогне на лекаря по -лесно да постави диагнозата. Това обаче не трябва да насочва лекаря в някаква конкретна посока.
- Мислете за себе си като за защитник на пациента. Говорете за техните нужди, като например „този пациент може да се нуждае от повече болкоуспокояващи, защото сегашната им доза не контролира болката им“. Можете също така да предложите още тестове, ако смятате, че са необходими. Само имайте предвид, че лекарят ще вземе окончателното решение за лечението.
