Почти всяка среща между медицински персонал и пациент включва вземане на медицинска история. Нивото на детайлност, което съдържа анамнезата, зависи от основното оплакване на пациента и от това дали времето е фактор. Когато има време за пълна анамнеза, тя може да включва първична, вторична и третична история на основното оплакване, преглед на симптомите на пациента и минала медицинска история.
Стъпки
Стъпка 1. Запишете името на пациента, възрастта, ръста, теглото и основното оплакване или оплаквания
Стъпка 2. Съберете основната история
- Помолете пациента да разгърне основното оплакване или оплаквания. По -специално, попитайте за всичко, за което пациентът не е бил наясно или не разбирате.
- Вземете конкретни числа за неща като колко дълго пациентът е имал симптомите или колко болка, по скала от 0 до 10, пациентът изпитва.
- Запишете възможно най -точно това, което пациентът ви казва. Не добавяйте интерпретацията си към това, което чувате.
Стъпка 3. Разгънете с вторичната история
Тук питате за всички симптоми, които пациентът изпитва, свързани с основното оплакване. Свързаните симптоми често са ключът към правилната диагноза.
Пациентът може да не осъзнае, че свързаните симптоми са свързани с основното оплакване и дори не може да ги разглежда като симптоми. Ще трябва да интерпретирате това, което чувате, за да попълните този раздел от медицинската история
Стъпка 4. Вземете третичната история
Това е всичко в миналата медицинска история на пациента, което може да има нещо общо с настоящото главно оплакване. Към този момент може би вече сте доста сигурни относно диагнозата, така че можете да се запознаете с конкретни проблеми или събития, които я подкрепят.
Стъпка 5. Включете преглед на симптомите
Това е просто списък по области на тялото на всичко, което пациентът смята, че може да не е нормално. Най -добре е да имате предвид списъка с области на тялото, докато разпитвате пациента, за да не забравите да попитате за всеки от тях. Попитайте пациента за тези области:
- Обща конституция
- Кожа и гърди
- Очи, уши, нос, гърло и уста
- Сърдечносъдова система
- Дихателната система
- Стомашно -чревна система
- Гениталиите и отделителната система
- Мускулно -скелетната система
- Неврологични или психологически симптоми
- Имунологична, лимфна и ендокринна система
Стъпка 6. Интервюирайте пациента за минала медицинска история
Това е основна информация за всичко, свързано със здравето на пациента, а не само за настоящото главно оплакване. Като минимум тя трябва да включва следното, но бъдете готови да премахнете всяка информация, която пациентът ви предоставя, която може да е от значение:
- Алергии и лекарствени реакции
- Текущи лекарства, включително лекарства без рецепта
- Текущи и минали медицински или психиатрични заболявания или състояния
- Минали хоспитализации
- Имунизационен статус
- Употреба на тютюн, алкохол или развлекателни наркотици
- Репродуктивен статус (ако е женски), включително дата на последната менструация, последен гинекологичен преглед, бременност и метод на контрацепция
- Информация за децата
- Семейно състояние, включително дали пациентът е женен, с кого живее пациентът и други взаимоотношения. Включете въпроси относно текущата сексуална активност и история на пациента.
- Професия, особено ако включва излагане на опасни материали
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
